PROSZĘ WYPEŁNIĆ CZYTELNIE                                              Białystok, dnia………...……………

………………………………………………..……………………………...
imię i nazwisko / nazwa wnioskodawcy

……………………………..........................………………………....

…………………………………………………………………………………..
  adres 

…………………………………………………….......
telefon*

Sposób odbioru**:
•	odbiorę osobiście
•	proszę o wysłanie na powyższy adres

Prezydent Miasta Białegostoku
Urząd Miejski w Białymstoku
Departament Urbanistyki
ul. Dr Ireny Białówny 11
15-437 Białystok
	
WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA 
o przeznaczeniu nieruchomości w planie miejscowym / o kierunkach zagospodarowania przyjętych w studium uwarunkowań i kierunków zagospodarowania przestrzennego

Na podstawie art. 217 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego wnoszę o**:

•	wydanie zaświadczenia o przeznaczeniu w miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego działki (działek)1) ewidencyjnej nr ........................................................................ w obrębie ............., położonej w Białymstoku przy ul. .................................................................;
•	wydanie zaświadczenia o kierunkach zagospodarowania przyjętych w studium uwarunkowań i kierunków zagospodarowania przestrzennego miasta Białegostoku
w odniesieniu do działki (działek) 1) ewidencyjnej nr ............................................................
w obrębie.........,położonej w Białymstoku przy ul. .....................................................................,

w celu przedłożenia w**: 
•	kancelarii notarialnej,
•	sądzie,
•	banku,
•	   lub w innym celu, tj. ………………………………………………………....….........……

ZAŁĄCZNIK: Dowód uiszczonej opłaty skarbowej na konto nr26124052111111001035533132  U.M. Departament Finansów Miasta Białystok ul. Słonimska 1.
1) Opłata skarbowa za wydanie zaświadczenia 17.00 PLN - za każdą działkę ewidencyjną.
..

                                                                                                                 ..................................................................(podpis)

* Podanie danych jest nieobowiązkowe; dane mogą zostać wykorzystane w celach kontaktowych w prowadzonej sprawie, co może usprawnić jej realizację; podając dane wnioskodawca wyraża zgodę na włączenie ich do akt sprawy prowadzonej przez Urząd Miejski w Białymstoku; przysługuje Panu/Pani prawo do żądania dostępu do danych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania lub wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo cofnięcia zgody w dowolnym momencie; inspektorem danych osobowych jest Inspektor Ochrony Danych w Urzędzie Miejskim w Białymstoku; w zakresie przetwarzanych danych przysługuje Panu/Pani prawo do wniesienia skargi do Urzędu Ochrony Danych Osobowych.      

** Właściwe zaznaczyć.